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昌黎县城镇居民基本医疗保险实施方案
发布时间:2009-07-31 09:22:36  编辑:劳动局

昌黎县城镇居民基本医疗保险实施方案

第一章 总则

第一条 为进一步健全我县的多层次医疗保障体系,保障我县城镇居民的基本医疗需求,提高城镇居民身体健康水平,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),参照《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险实施方案》(秦政〔2007207号),结合我县实际,制定本实施方案。

第二条 建立城镇居民医疗保险制度的主要原则:

(一)城镇居民医疗保险保障水平要与我县现阶段财政状况及城镇居民承受能力相适应。

(二)坚持政府政策引导,城镇居民自愿参保。

(三)实行个人缴费与财政补助相结合的筹资机制。

(四)城镇居民医疗保险实行县级统筹,属地管理。

第三条 城镇居民基本医疗保险基金用于支付住院和门诊大病的医疗费用支出。

第二章 参保范围

第四条  具有我县城镇户口的中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和未参加城镇职工基本医疗保险的其他非从业城镇居民,均可参加我县的城镇居民医疗保险。

在我县中小学就读的农民工子女,可自愿参加城镇居民医疗保险。

第五条  参保人员不能同时参加城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗保险。

第三章 缴费标准和补助办法

第六条 城镇居民医疗保险基金由城镇居民个人和财政共同筹集。

第七条  城镇居民基本医疗保险费实行按年度预缴,每年101日至1220日一次性缴纳下一年度的医疗保险费。

凡属参加城镇居民医疗保险人员均应在每年规定的日期内一次性缴纳居民医疗保险费。逾期未缴纳者,下一年度不享受城镇居民医疗保险待遇,中途不办理补缴或退出手续。2009年后新参保人员和参保人员中断参保后再次参保缴费的,其医疗保障待遇从缴费次年的71日起开始享受。

第八条  18岁以下参保居民、中小学阶段的学生和儿童,医疗保险缴费标准为每人每年100元,其中个人缴纳50元,财政补助50元(县级财政不负担)。

低保对象或重度残疾的儿童和学生缴费,由政府全额负担(其中县本级财政补助40元)。

第九条  1860周岁的非从业成年人城镇居民医疗保险缴费标准为每人每年300元,其中个人缴纳240元,政府补助60元(其中县财政本级补助10元)。

第十条  60周岁以上参保居民医疗保险缴费标准为每人每年300元,其中个人缴纳220元,政府补助80元(其中县本级财政补助30元)。

  低收入家庭60岁以上老年人城镇居民医疗保险缴费标准为每人每年300元,其中个人缴纳140元,政府补助160元。

第十一条  丧失劳动能力的重度残疾人城镇居民医疗保险缴费标准为每人每年300元,个人不缴费,由政府全额负担(其中县本级财政补助190元)。

第十二条  享受低保待遇的城镇居民医疗保险缴费标准为每人每年300元,由财政全部负担(其中本级财政补助190元)。

第十三条  县医保中心将城镇居民参保人数和财政补助金额,于每年12月底前核准后报县财政局,列入下一年度财政预算。财政局于下年3月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十四条  有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助,单位补助资金在税前列支。

第十五条  城镇居民医疗保险缴费标准和报销比例实行动态管理。需要调整时,根据我县经济社会发展情况和医疗保障水平的变化等因素,由县人事劳动和社会保障局提出调整方案,报县政府批准后实施。

第四章 参保登记

第十六条  中小学阶段的学生由所在学校统一组织办理参保手续。符合参保条件的城镇居民,持户口簿、居民身份证等有效证件,到户籍所在街道办事处、乡镇劳动保障事务所办理参保缴费手续,享受低保待遇的城镇居民和丧失劳动能力的重度残疾人办理参保登记手续时需提供民政或残联等部门出具的有效证件或证明材料,将参保材料报户籍所在街道办事处、乡镇劳动保障事务所后由医保中心审批合格方可参保。

第十七条  参保居民家庭中,符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员必须以家庭为单位全员参保。在一个家庭中,符合参保条件的人员有一人不参保的,其他家庭成员均不予办理参保登记手续,已参加城镇职工基本医疗保险的,须提供相关证明。

第十八条  城镇居民的参保登记时间为每年的101日—1220日。

第五章 城镇居民医疗保险待遇

第十九条  城镇居民医疗保险的结算年度为自然年度,即每年的11日至1231日。

第二十条  城镇居民医疗保险基金用于支付参保人员在定点医疗机构发生的,符合河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目管理目录》以及《医疗服务设施范围和标准》的住院医疗费用和门诊大病医疗费用。

符合河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目管理目录》以及《医疗服务设施范围和标准》的医疗费用,按照我县城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十一条  城镇居民医疗保险基金支付住院和门诊大病医疗费用设置起付标准和年度最高支付限额。

住院医疗费起付标准根据医院级别不同而分别确定。县内一级定点医疗机构为300元,县内二级定点医疗机构为500元,三级医院和县外定点医疗机构为1000元。门诊大病医疗费起付标准为每年600元。

城镇居民医疗保险基金年度支付最高限额为25000元。

第二十二条  参保城镇居民住院和门诊大病发生的起付标准以上的医疗费用,采取“分段计算,累加支付”的办法,按以下比例支付:

    起付标准至10000元部分,基金支付50%,个人自付50%

10000元以上至20000元部分,基金支付60%,个人自付40%

20000元以上部分,基金支付70%,个人自付30%

第二十三条  城镇居民连续缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保人员连续缴费每满五年,报销比例相应提高3个百分点,报销比例提高累计最高不超过9个百分点。

参保人员中断缴费的,按新参保人员重新计算缴费年限。

第二十四条  本《实施方案》中的门诊大病医疗费用指以下四种疾病在指定的二级以上定点医疗机构发生的门诊费用:

1、         恶性肿瘤的门诊放化疗费用

2、         白血病的门诊放化疗费用

3、         重症尿毒症的门诊透析费用

4、         肾移植术后的门诊抗排异反应费用

第二十五条  参保城镇居民患以上四种门诊大病需要门诊治疗的,持本人医疗保险手册、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件及相关检验、化验报告,报县医保中心组织专家鉴定后,领取《城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》,持证到指定的二级以上定点医疗机构就医,其符合规定的门诊治疗费用可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

参保居民超过城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额的医疗费用,可通过参加补充保险的办法解决。

第六章  医疗服务管理

第二十六条  城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要住院时,应当在县医保中心公布的城镇居民定点医疗机构中选择就医。定点医疗机构的管理参照我县城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十七条  参保居民在我县医疗保险定点医疗机构(一级以上医院)住院治疗的,参保人员应在住院2日内持“城镇居民医疗保险手册”和“城镇居民参保人员住院审批表”,办理住院审批手续。定点医院在办理住院手续时要严格审核住院人身份,做到人、本、病相符,杜绝冒名顶替现象发生。

第二十八条  参保居民在我县定点医院就医,只需支付应由本人负担的医疗费,应由城镇居民医疗保险基金支付的费用,由定点医院按月与县医保中心直接结算。

城镇居民医疗保险参保人员的住院管理参照我县城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第二十九条  参保居民因病情需要转往外地医院治疗的,须由县二级以上定点医疗机构(秦市第二医院、昌黎县人民医院)开具“城镇居民医疗保险参保人员转院审批表”,并经县医保中心审批后,方可转往外地医院住院治疗。转入医院必须是技术力量优于转出医院的高等级医院或专科医院,同时转入医院必须属于当地医疗保险定点医院。否则,发生的医疗费用城镇居民医疗保险基金一律不予支付。

第三十条  参保人员转往外地治疗的,起付标准为1000元,符合规定的医疗费用统一按照50%的比例报销。

参保人员在外地住院发生的医疗费用先由参保人员本人全额垫付,在出院的十五日内,持转院审批表、城镇居民医疗保险手册、诊断书、住院费用收据、医疗费用汇总清单以及住院病历复印件到转出医院办理结算报销手续。

第三十一条  参加城镇居民医疗保险的外出务工、经商、探亲等人员,患病在外地住院的(必须在当地城镇职工医保或城镇居民医保定点医疗机构),应在不迟于办理住院手续后3天内向县医保中心报告。经医保中心审批后,按照参保人员转院结算的有关办法执行。超过期限未报告的,其医疗费自行负责,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第三十二条  参加城镇居民医疗保险人员在非定点医疗机构发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第三十三条  参保居民就医有下列情况之一的,城镇居民基本医疗保险基金不予支付:

1、         在国外或港、澳、台地区治疗的。

2、         自杀、故意自伤、自残的。

3、         斗殴、酗酒、吸毒及其他违法、犯罪行为所致伤病的。

4、         交通事故、意外伤害、医疗事故等。

5、         属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的。

6、         按有关规定不予支付的其他情况。

第七章  基金管理

第三十四条  城镇居民医疗保险基金实行收支两条线,纳入县城镇居民医疗保险基金财政专户统一管理,单独建帐,单独核算,专项用于城镇居民医疗保险,执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

城镇居民医疗保险基金实行以收定支,收支平衡,略有结余的筹资原则,结余部分结转下年使用。

第三十五条  城镇居民医疗保险基金按国家规定免征各种税费。

第八章  管理机构及职责

第三十六条  县人事劳动和社会保障局负责全县的城镇居民基本医疗保险的实施、管理,所属医保中心负责城镇居民基本医疗保险经办;财政部门负责财政补助资金的筹集和拨付;卫生局负责对定点医疗机构的监管,为参保居民提供质优价廉的医疗服务;县公安局负责城镇居民身份的界定;教育部门组织协调中小学阶段学生和儿童参加城镇居民基本医疗保险;民政局负责城镇低保人员的核定;残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员的核定;发改、物价、审计、药监等部门按照各自工作职责,协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

第三十七条  加强医疗保险经办机构建设和医疗保险信息系统建设,增加经办业务人员,建立和完善管理运行机制。昌黎镇各居委会、重点乡镇劳动保障事务所配备12名城镇居民医疗保险专管员。为确保此项工作的开展,按参保居民每年每人3元标准对经办机构给予经费补助,列入财政年度预算。

第三十八条  昌黎镇居委会和其他乡镇劳动保障事务所负责城镇居民医疗保险的以下工作:

1.做好辖区内城镇居民医疗保险工作的宣传和发动。

2.负责本辖区城镇居民医疗保险的参保登记、资金收缴和医保手册的发放工作。

3.负责本辖区城镇居民医疗保险管理工作。协助有关部门做好参加城镇居民医疗保险人员身份确认工作,并将审核后的人员名单,上报医保中心。

第九章 附则

第三十九条 本实施方案自发文之日起施行。

第四十条 本实施方案由县人事劳动和社会保障局负责解释。


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